OBSTRUCCION INTESTINAL BAJA - RECIDIVA DE VOLVULOS DEL SIGMOIDES

Es paciente de 52 años que ingresa con colico generalizado y gran distension abdominal. Se deja en observacion en urgencias. Se toma Rx de Abdomen la cual revela imagen altamente sugestiva de volvulos con un colon que tiene un diámetro mayor de 10 cm , por lo cual se programa laparotomia de urgencia. Como AP ya habia sido operado hace 16 años por vólvulo del colon izquierdo.

Aqui vemos la rx simple preoperatoria y los hallazgos intraoperatorios:

 Rx mostrando la gran distension colónica y la imagen sugestiva de vólvulos.

 Vólvulos intraoperatorio.

 Desrotando el meso para descomprimir el vólvulos

El vólvulos es una torsion del colon por un meso largo , favorecido por el estreñimiento crónico en adultos mayores. Para mayor información se recomienda leer:

1)  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1250842/pdf/annsurg00101-0091.pdf

2)  http://www.practicalgastro.com/pdf/September09/SpiegelArticle.pdf

QUISTE PANCREATICO POST PANCREATITIS BILIAR

Paciente de sexo femenino de 54 años, quien sufrio pancreatitis biliar aguda severa, ameritando tratamiento quirurgico con abdomen abierto. En su evolucion desarrollo quiste pancreatico; el cual se manejo hasta hace un mes con endoprotesis pancreatica via CPRE. Se retiro y actualmente regreso con dolor abdominal y la TAC realizada a su ingreso muestra recidiva de la lesion quistica en la cola y cuerpo pancreaticos. Vemos las imágenes:

Para complementar recomendamos leer el siguiente manuscrito:
1) http://www.fimnet.fi/sjs/articles/SJS22005-165.pdf

OBSTRUCCION INTESTINAL

Paciente de 57 años agricultor quien consulto por cuadro de 24 horas de evolucion consistente en vomitos alimenticios y biliares precedidos de colico abdominal mesograstrico. Sin AP de importancia , excepto perdida de peso de 8 kilos en 3 meses. Se ordena Rx simple de abdomen, la cual vemos a continuacion:

Para mayor informacion se sugiere leer:
1) http://emedicine.medscape.com/article/774140-overview
2) http://www.ajronline.org/content/185/4/1036.full.pdf
3) http://radiographics.rsna.info/content/29/2/423.full.pdf

CANCER POLIPOIDE EN COLON DERECHO

Paciente de la 3era edad quien dentro de su evaluación clínica por anemia , le fue encontrado un tumor polipoide y obstructivo en el colon derecho. Se anexan imágenes del TAC ( CT scan).

 Lesion polipoide en la luz del colon derecho .

Gran efecto de masa en la luz del colon derecho.

Para mayor informacion sobre el manejo del cancer se recomienda leer:

http://www.colorectal-cancer.ca/IMG/pdf/colorectal_cancer_pamphlet_ENGLISH.pdf

http://www.acpgbi.org.uk/assets/documents/COLO_guides.pdf

CARCINOMA DE LA VESÍCULA BILIAR

Paciente de 94 años con 5 meses de evolución, de perdida de peso, ictericia progresiva y acolia.
En ecografia abdominal se encuentra masa vesicular y en TAC (CT scan) se osbervo la misma masa con dilatación del árbol biliar y compromiso (estrechamiento o encasillamiento ) de la la rama izquierda de la porta. Dado el extenso compromiso tumoral ( Cáncer de vesicula)  y la edad avanzada se decidió manejo paliativo con endoprotesis. Se anexan imagenes. 

 Arbol biliar dilatado sobre todo al lado izquierdo

Señalado , se observa una vesicula de paredes muy engrosadas con signos de necrosis en su interior, compatible con Carcinoma de la Vesicula Biliar. En los cortes superiores no visibles aca, no se observa una adecuado plano entre la vesicula tumoral y el hígado.

Para mayor informacion se recomienda leer:

http://www.touchbriefings.com/pdf/1489/ACF393.pdf

http://annonc.oxfordjournals.org/content/10/suppl_4/S129.full.pdf

http://www.orpha.net/data/patho/Pro/en/CarcinomaGallbladder-FRenPro10765.pdf

HEMICOLECTOMIA DERECHA POR CANCER DEL ANGULO HEPATICO

Paciente que consulto por trastornos en los cambios evacuatorios a quien se le confirmo por colonoscopia, biopsia y TAC ( CT scan)  neoplasia del colon derecho, se anexan fotos.

Vista del tumor a la colonoscopia

 Ciego dilatado por obstrucción distal

Donde esta el texto es el probable lugar de obstruccion.

 Colon derecho e ileon prontos para reseccion - en el recuadro.

 Sutura mecánica transversal para terminar o cerrar la anostomosis

Anastomosis latero - lateral de colon e íleon.

Para mayor informacion sobre la tecnica de Barcelona, leer el siguiente texto:

http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262009000100009

PACIENTE CON DISFAGIA Y LESION EXOFITICA EN TERCIO DISTAL DEL ESOFAGO

Paciente de la tercera edad que en la endoscopia se le encontró una lesión en esófago distal. Se hospitaliza para estadificación de la lesión. Como antecedente importante la paciente cursa con un estado severo de enfermedad de Alzheimer. Se anexan fotografías del ESOFAGOGRAMA y la TAC obtenidas para estadificación.

 Proyección oblicua en la cual se observa esófago proximal dilatado. 

Proyección oblicua donde se observa claramente adelgazamiento esofágico distal en una longitud de aproximadamente 4-5 cm.

 Proyección tomográfica en la cual se observa esófago muy dilatado con nivel hidroaereo.

 Corte más inferior donde se observa estrechamiento de la luz esofágica.

 Corte aun más inferior observandose mayor estrechez esofágica.

Se observa en este corte un engrosamiento de las paredes gástricas a nivel del fundus que podría ser de origen tumoral.

Esta paciente no fue llevada a cirugía por las siguientes razones: 

1. Albumina sérica menor de 2 gr/dl

2. Deterioro cognitivo severo por su Alzheimer 

3. Al parecer compromiso esofagogástrico lo que indicaría una cirugía muy extensa para una paciente de la tercera edad.

Esta paciente se encamino para manejo paliativo con posible prótesis esofágica.

Se recomiendan las siguientes lecturas:

http://www.oncologypractice.com/jso/journal/articles/0408365.pdf

http://www.ajronline.org/content/166/1/79.full.pdf

http://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/AETMIS/Rapports/Cancer/2011_01_res_en.pdf

http://www.clinicaladvances.com/article_pdfs/ho-article-200805-Ilson.pdf

http://surgery.uc.edu/content/Education/residentresources/General/Review%20esophageal%20resections%20(Law2004).pdf

Finalmente para el manejo del cáncer de esófago les recomiendo estudiar los artículos publicados por John Wong del Queen Mary Hospital, Hong Kong.

TROMBO CABALGANDO EN AURICULA DERECHA Y VENA CAVA

Paciente con enteritis por radiación, quien ha permanecido mucho tiempo en cama y con catéter central para manejo de cuadro obstructivo intestinal. Quien en el transcurso de su tratamiento presenta disnea y fiebre , se decide hacer ecocardiograma con el cual se descarta endocarditis, pero se encuentra trombo cabalgando en la vena cava y la aurícula.

 TR: Trombo en Aurícula derecha (AD)

 Observe como el trombo cambio de posición durante el latido cardíaco.

Nuevo cambio de posición.

Corte transversal en el ECOCARDIOGRAMA,  mostrando el trombo en la Vena Cava.

La estasis prolongada mas la presencia de catéteres centrales , puede llevar a esta rara complicación. A su vez estos trombos podrían desprenderse y generar un Tromboembolismo pulmonar que puede atentar contra la vida  de la paciente. El tratamiento es básicamente con anticoagulación.

Se recomienda la lectura de:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2779172/pdf/crj16163.pdf

http://ehjcimaging.oxfordjournals.org/content/9/1/204.full.pdf

INCIDENTALOMA O TUMOR SUPRARENAL

Paciente quien consulta por síntomas dispepticos y dolor abdominal y dentro de su evaluación se realiza TAC (CT scan) contrastado que demuestra como hallazgo tumor suprarrenal.

 Lesión tumoral suprarrenal derecha posteroinferior al hígado en TAC no contrastado. La área posterior a la masa corresponde al riñón ipsilateral. Se ve mas clara la diferencia en el corte contrastado que colocamos mas abajo .

 Masa suprarrenal a la derecha homogénea , lo cual sugiere adenoma de la adrenal.

 TAC contrastado donde se observa la lesión incidental de la glándula adrenal.

TAC contrastado donde se diferencia el riñon posterior ( muy contrastado ) de la masa adrenal anterior  menos densa.

En los casos de tumor adrenal, siempre es recomendable descartar que sean funcionantes para evitar morbilidad intraoperatoria o postoperatoria importante. Actualmente esta paciente anda en esta fase de investigación para poder realizar la resección.
Se anexa algoritmo de  manejo del tumor adrenal:

Se recomiendan las siguientes lecturas:

http://www.moffitt.org/CCJRoot/v9n4/pdf/326.pdf

http://www.ajcr.us/files/ajcr0000012.pdf

PACIENTE QUIEN CONSULTO POR DOLOR EN FLANCO DERECHO , SIN HISTORIA DE TRASTORNOS EVACUATORIOS , DE SANGRADOS O DE PERDIDA DE PESO. SE REALIZO TAC ABDOMINAL Y COLONOSCOPIA , IDENTIFICANDOSE LESION TUMORAL NEOPLASICA DEL COLON DERECHO, METASTASICA AL HIGADO. SE ANEXAN FOTOS DEL TAC Y DE LOS HALLAZGOS INTRAOPERATORIOS.

 Lesiones metástasicas en Hígado

 Ileon, apendice, ciego, colon derecho y angulo hepatico disecados. Prontos para la reseccion.

 Construccion de anastomosis latero lateral ileocolonica con sutura mecanica

 Pieza resecada (on table). La masa tumoral es el abolamiento visible en el ciego

Anastomosis L-L terminada

Actualmente esta en transicion clinica para tratamiento oncologico de sus lesiones hepaticas.

Para entender el manejo de las metastasis al hígado se recomienda leer:

http://www.bsg.org.uk/pdf_word_docs/liver_metastases.pdf

http://www.wjso.com/content/pdf/1477-7819-9-154.pdf

Se anexa flujograma para manejo de lesion metastasica colorectal al hígado (CLM)

PACIENTE GASTRECTOMIZADA POR NEOPLASIA CON ANASTOMOSIS ESOFAGOYEYUNAL. CONSULTA POR DISFAGIA Y LLENURA FACIL, EN EL ANALISIS RADIOLOGICO Y SOBRETODO  ENDOSCOPICO SE ENCONTRO EL ASA AFERENTE MUY LARGA  CON RESTOS ALIMENTICIOS. SE PROGRAMA PARA CIRUGIA DE REVISION Y REMODELACION DEL ASA AFERENTE ( RESECCION) AQUI OBSERVAMOS LAS RADIOGRAFIAS Y LOS HALLAZGOS EN CIRUGIA CON EL SEGMENTO RESECADO.

 Asa Aferente que se llena mas rapido que la eferente y se dilata con el contraste

 Asa aferente larga a la derecha

 Asa aferente traccionada por una Babcock

 Asa aferente larga seccionada con grapadora lineal

Segemento resecado (ex - vivo)

Esperamos que con la remodelacion, mejore mucho de la disfagia la paciente.

ESTENOSIS ESOFAGICA POR RADIACION

Paciente quien fue sometido a cirugia de cabeza y cuello por tumor de Parótida, recibe radioterapia post-operatoria y meses mas tarde  comienza con disfagia progresiva. Aquí observamos los resultados del esofagograma.

Se observa una estenosis filforme de 3.5 cm aproximadamente. Debido a esto y a que es originada por la radiacion, al paciente se le realiza un gastrostomía por laparotomia bajo anestesia general.

NEUMOPERITONEO POR DESPLAZAMIENTO DE SONDA DE GASTROSTOMIA PERCUTANEA

En las tomas se observa el hongo de retención de la sonda de gastrostomía lejos de la pared abdominal. Ademas se observa neumoperitoneo importante.

Para mayor informacion sobre las complicaciones de la Gastrostomia se sugiere leer:

/nutrition-support-team/nutrition-articles/LynchArticle.pdf

http://www.sovegastro.com/pdf/GASTROSTOMIA%20ENDOSCOPICA.pdf

http://www.medscape.com/viewarticle/573059

Fugas de anastomosis

Paciente que ingreso por obstrucción intestinal severa del intestino delgado. Se llevo a cirugía y se realizo anastomosis ileocolica con sutura mecánica. Días después presenta malestar general, distensión, neutrofilia, íleo persistente y ausencia de deposiciones. Ante la sospecha de absceso intra-abdominal se solicita TAC abdominal contrastado.

 Se observan asas intestinales distendidas con bastante aire intraluminal (Mano).

 Se observa aire extraluminal por gotera parietocolica derecha (Mano).

Se observan las lineas de grapas ( mas blancas con densidad vertebral osea) y se observa liquido y aire libre (Mano) en Gotera parietocolica derecha. Signos de fuga anastomótica.

Se señala una de las lineas de sutura con grapas.

Se recomienda darle lectura a la siguiente presentación , que explica el topico de fugas anastomóticas en el marco de la cirugía colorectal (Coloproctología):

http://www.downstatesurgery.org/files/cases/Complications_Intestinal_Anastomosis.pdf