NEOPLASIA DE RECTO INFERIOR

     Paciente de la tercera edad que consulto por sangrado rectal. Durante la evaluacion endoscopica del colon encontramos una lesion mamelonada , polipoide  y ulcerada en tercio inferior del recto. En la foto inferior,  el marco del circulo corresponde a la altura de la linea Z, caracterizando la localizacion de la lesion en el recto inferior. El Cancer de recto localmente avanzado se define por: Tacto rectal, Ultrasonido endoscopico, Tomografia axial computarizada y Resonancia magnetica nuclear con "coil" intrarectal. Una vez definido que es localmente avanzado la NCCN recomienda quimioterapia y radioterapia concomitante preoperatoria.  Tambien puede suscribirse a Medscape y visitar este enlace: http://emedicine.medscape.com/article/281237-print

ANEMIA SEVERA EN PACIENTE DE AREA RURAL

    Se observa durante la investigacion endoscopica , la presencia de una uncinaria adherida a la mucosa de la 2da porcion duodenal . Este tipo de hallazgo no es infrecuente en Colombia. http://telesalud.ucaldas.edu.co/telesalud/endoscopiaterapeutica/unci.pdf

http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-99572005000100011&script=sci_abstract

SEMIOLOGIA ENDOSCOPICA - VISTA EN RETROFLEXION DE LA LINEA Z

   Aqui podemos ver al linea Z en retroflexion, maniobra que se debe realizar para evaluar el hiato, la curva menor alta, el cardias y el fundus gastrico en busca de lesiones.

PROCTITIS ULCERATIVA Y POLIPOS

     Paciente con proctitis cronica ulcerativa. En chequeo o seguimiento de su enfermedad , hemos encontrado estos polipos de los cuales se tomo biopsia y estamos pendientes de los resultados para definir conducta. Debemos recordar que estos polipos sobre terreno de enfermedad inflamatoria que tengan displasia , se manejan distinto de los polipos en colon sano de un mismo paciente con colitis ulcerativa.

LINEA Z ASCENDIDA DE MANERA UNIFORME - BARRETT - RGE

     Al fondo se observa el Cardias, en primer plano se observa la llinea Z ascendida circunferencial altamente sospechosa de Barrett.

CICATRIZ DE ULCERA DUODENAL ANTIGUA

Al ingresar al bulbo duodenal, investigando una dispepsia ; nos hemos encontrado con esta cicatriz (linea blanca visible) que forma el contorno de un diverticulo duodenal (parta superior de la foto). En estos casos siempre se deb tomar biopsia antral para descartar la presencia de Helicobacter Pylori.

POLIPO BENIGNO MAGNIFICADO

Durante colonoscopia total por dolor abdominal , hemos encontrado este pequeño pólipo (foto superior) , al cual le hemos realizado coloración electrónica y magnificacion. Al observar en detalle vemos que tiene un Pit pattern redondeado, lo cual le da un valor de benignidad(Kudo tipo I).

GRAN HERNIA HIATAL VISIBLE EN LA RADIOGRAFIA DE TORAX

Paciente de la tercera edad con historia de disfagia y dolor torácico.  Se le hace una radiografia de Tórax anteroposterior que muestra una gran burbuja de aire intratoracico que nos permite hacer el diagnostico de una gran herniacion gástrica al tórax. La Tomografia  hizo mas evidente la herniacion gástrica. El estado general de la paciente no permitió una corrección quirúrgica.

POLIPO MALIGNO

Paciente de la tercera edad , que consulto por sangrado y perdida de peso. Durante el examen colonoscopico , se identifica polipo pediculado . Se le realiza magnificacion y coloracion electronica ; observandose un patron irregular tipo V de Kudo , por lo cual realizamos polipectomia endoscopica. La magnificacion y la cromoendoscopia electronica nos permiten hoy en dia aproximarnos en la identificacion del potencial maligno de los polipos encontrados durante la colonoscopia.

http://www.jpccr.eu/archive_pdf/2007_vol_1_nr_1/Filip.pdf
http://wavelab.at/papers/Liedlgruber06a.pdf

SANGRADO DE LA PAPILA DUODENAL POST-CPRE

Observamos en la foto un sangrado proveniente de los bordes de la papilotomía. Esta complicación generalmente se presente tempranamente o tardíamente . Siempre antes de la CPRE se debe hacer una lista de chequeo que debe incluir la cuantificación del TP, TPT , INR y plaquetas para evitarla.

De todas maneras en el artículo clásico de Freeman se relata lo siguiente: que el sangrado ocurre entre un 0.76% y un 2%. (http://content.nejm.org/cgi/content/short/335/13/909)

Los factores de riesgo para sangrado son los siguientes: Uso de anticoagulantes entre las 72 horas antes de la CPRE, estenosis de la papila,  precorte, Colangitis aguda y el bajo volumen del endoscopista.

http://www.asge.org/WorkArea/linkit.aspx?LinkIdentifier=id&ItemID=3366 

METAPLASIA INTESTINAL

Aquí tenemos un caso típico de gastritis crónica con focos abundantes de metaplasia intestinal. Esta lesión es blanquecina y se presenta en islotes. La hemos observado en pacientes con reflujo biliar al estómago y en este caso se resaltan muy bien los islotes usando el FICE - sistema de coloración electrónica de Fujinon .

Para mayor información, les anoto este vínculo: http://www.endoscopy.nl/download?id=9

La metaplasia intestinal se divide en completa (intestino delgado) , mixta e incompleta (colónica). Está última es una lesión considerada premaligna por la mayoría de los autores(ref.1) y por ello es recomendable que los patologos  diferencien los subtipos durante el análisis patológico de las biopsias y lo incluyan en el reporte.(http://coproweb.free.fr/mucusdig/mucus09c.htm)

Ref. 1: Gastric cancer occurrence in preneoplastic lesions: A long term follow up in a high-risk area in Spain.

González C, Pardo M, Ruiz Liso J, Alonso P, Bonet C, Garcia R, Sala N, Capella G, Sanz-Anquela J. Int J Cancer. 2010 Feb 22.

ATROFIA GASTRICA

En esta vista endoscopica, se observa una mucosa antral aplanada con los vasos submucosos visibles y resaltados usando la cromoendoscopia electrónica con color violeta. Esta patología es mas frecuente en pacientes de la tercera edad.

Para mas detalles sobre lo que constituye el FICE  - sistema de coloración electrónica de Fujinon les dejo este vínculo:    http://www.sfed.org/documents_sfed/partenaires/fujinon/pdf/fice.pdf

HERNIA HIATAL VISTA ENDOSCOPICA EN RETROFLEXION

En la foto se ve claramente un defecto hiatal muy grande constituyendo un hiato muy amplio (Según Lucius Hill tipo III), observable en pacientes con hernia hiatal y reflujo gastroesofagico.

SEMIOLOGIA DE LA COLONOSCOPIA

Se observa en la foto el aspecto típico triangular del colon transverso visto durante la colonoscopia.

Así mismo observamos una distensión adecuada y una mucosa brillante con su patrón vascular normal.

CANCER GASTRICO AVANZADO

Observamos aquí una lesión tumoral polipoidea (Borrmann tipo I) extendiendose por curvatura menor del estómago .
Es bueno recordar que el Borrmann tipo II es una lesión elevada ulcerada, el tipo III es una lesión ulcero infiltrativa, el tipo IV es la infiltración difusa o linitis plástica y el tipo V es la variedad no clasificable.

El Cáncer gástrico constituye un flagelo para nuestra población , teniendo una incidencia muy alta en Nariño, Boyaca y el eje Cafetero.

La sociedad Colombiana de Cirugía y la de Gastroenterología han recomendado la endoscopia digestiva en nuestro pais  en pacientes con síntomas dispepticos a una edad menor de 45 años , diferente de la edad de 55 años recomendada para los países desarrollados

TUMOR MALIGNO DEL ESOFAGO DISTAL PROVENIENTE DE CANCER GASTRICO

La disfagia es un síntoma tardío de lesion tumoral  esofágica. En este caso encontramos una lesión que aparentaba ser esofagica , pero que al terminar la exploración endoscopica resulto ser un adenocarcinoma gástrico que se iniciaba subcardial  y ascendió comprometiendo el esófago distal.

El Dr Siewert y su grupo han estudiado de manera extensa e inclusive han dado pautas sobre los tumores malignos de la unión esofagogastrica. 

Recordemos entonces la Clasificación de Siewert: Tipo I adenocarcinoma del tercio distal del esófago.

Tipo II Adenocarcinoma del Cardias propiamente dicho y Tipo III Adenocarcinoma subcardial o gástrico que invade el esófago.

Siewert JR, Feith M, Werner M, Stein HJ. Adenocarcinoma of the esophagogastric junction: Results of surgical therapy based on anatomical / topographic classification in 1,002 patients. Ann Surg 2000;232:353-61.

GASTRITIS EROSIVA

Muy comunmente observada hoy en día con el  uso un poco liberal de Anti-inflamatorios no esteroideos o en el marco de pacientes que estan en estado critico.

HEMORROIDES INTERNAS - PAPILA HIPERTROFICA

Aspecto  colonoscopico en retroflexion anorectal de hemorroides internas grado II . Ademas se observa papila prominente.

COLON POR ENEMA CON DOBLE CONTRASTE

Sugerido hace mucho tiempo por los Ingleses como mejor que el enema simple. Aqui observamos el fenomeno del reflujo al intestino delgado , lo cual define la valvula ileocecal como incompetente , pero su significado clinico no es relevante hasta el momento.

DE LAS IMAGENES EN EL TAC

Esta paciente tuvo como antecedente la cirugia de la cadera izquierda, observese entonces como el metal genera ruido o artefactos en el area pelvica que nos alteran la imagen y no nos dejan evaluar de manera clara la pelvis. En situaciones como esta el empleo de endoscopias, ultrasonido endoscopico y ecografia transvaginal cobran mucha utilidad.

CUERNOS DEL UTERO

Observese en este TAC contrastado pelvico, el utero, susu cuernos y la extension de las trompas.

LESION TUMORAL DEL COLON SIGMOIDES

Observamos hacia la parte central del  TAC  engrosamiento de la pared y estrechamiento de la luz del colon. En la colonoscopia se confirmo un adenocarcinoma del colon. El paciente fue operado con exito resecando la lesion de forma completa.

ENFERMEDAD DE VON REKLINGHAUSEN - CANCER DE COLON

Este fue un caso muy particular , pues el paciente cursaba con la Enfermedad de Von Reklinghausen y se le encontro en el examen fisico, aparte de sus lesiones neurofibromatosas una masa ocupando espacion en fosa iliaca derecha . Mas inclusive observable mirando de perfil el paciente. La TAC y la colonoscopia confirmaron adenocarcinoma del colon derecho. Este paciente se nego a ser intervenido .

En realidad no existe un relacion directa entre las dos entidades y segun un articulo Japones el riesgo no es mayor que en la poblacion general para padecer cancer de colon pero si hay tendencia a observarse en edades mas tempranas.

Japanese Journal of Gastroenterological Surgery.  A Case of Sigmoid Colon Cancer Associated with von Recklinghausen's Disease . 38(8)1384-1389(2005)

CANCER GASTRICO AVANZADO - BORRMANN II

Observamos en la fotografia un estomago operado (Gastrectomia Subtotal) abierto por su curvatura mayor (Sobre la cual nace el epiplon mayor) . La curvatura menor ocupa el centro del estomago abierto  y en la parte inferior observamos una lesion infiltrativa ( en la periferia) y ulcerada ( central) . Las biopsias confirmaron una neoplasia de tipo  adenocarcinoma y en la estadificacion ( por medio de TAC contrastado abdominopelvico) se encontro que la lesion no era metastasica a distancia; por tal razon fue sometido a cirugia radical con exito.

La Clasificacion  macroscopica de Borrmann es:
1- Lesion polipoide o elevada
2- Lesion ulcerada circunscrita
4- Lesion ulcero infiltrativa
5- Lesion infiltrativa difusa
6- No clasificable

HIGADO METASTASICO

En la foto superior : Dos lesiones nodulares bien definidas , una de ellas que abraza parcialmente las venas suprahepaticas y la vena cava retrohepatica  generando un criterio de irresecabilidad.
Con cierta frecuencia en la investigacion de un paciente con sindrome consuntivo (Anorexia, debilidad, anemia y perdida de peso) nos topamos con lesiones nodulares multiples en el higado  visibles adecuadamente en el TAC contrastado del abdomen superior o total.
La causa mas frecuente  es el cancer colorectal , mas si estamos en presencia de un paciente con edad avanzada y con cambios en la frecuencia de los habitos intestinales.

ESOFAGO DE BARRETT

En la foto superior , gran lengueta rosada que asciende desde el Cardias : Barrett endoscopico.

Esta patologia fue descrita por Norman Barrett hace mucho tiempo  y constituye hoy en dia una complicacion importante del reflujo gastroesofagico (RGE) . Ademas es un reto pues puede degenerar en adenocarcinoma del esofago distal.

El diagnostico se sospecha en la endoscopia al observar lenguetas de color rosa (Salmon) que ascienden de la linea zeta; pero el diagnostico definitivo se establece por analisis histipatologico al observar Globet Cells.

Una peculiaridad clinica importante para los medicos es: que cuando se cambia del epitelio plano estratificado normal del esofago distal a epitelio tipo Barrett la pirosis desaparece mas no quiere decir que el reflujo haya desaparecido.

Otro detalle clave es que en su fisiopatologia  esta involucrado el reflujo biliar tal como lo ha demostrado  el Cirujano Gastrointestinal Atila Csendes  de la Universidad de Chile. 

Una vez confirmado el diagnostico , todas las sociedades gastroenterologicas del mundo han recomendado seguimiento periodico  ademas de tratamiento intensivo con bloqueadores de bomba.

COLEDOCOLITIASIS

La enfermedad litiasica de la Vesicula ( Calculos a la vesicula)  , a parte de convertirse en colecistitis aguda o cronica tenemos que  puede causar coledocolitiasis (los calculos migran al coledoco)  y a su vez se puede presentar obstruccion de este conducto. Normalmente la bilis desciende por este conducto , se acumula en la vesicula y luego durante el proceso de digestion la vesicula se contrae y vacia su contenido por el coledoco al duodeno sobre los alimentos en transito para su digestion.

Aqui observamos una exposicion de una  Ecografia Hepatobiliar (Ecografia de la Vesicula) donde es clara la dilatacion del coledoco (Via biliar) . Recordemos que el coledoco tiene una medida de 7 mm y cuando se supera este, constituye una dilatacion de la via biliar.

La causa mas comun de dilatacion es la obstruccion benigna por calculos  y otras causas menos frecuentes son las estenosis tumorales o postoperatorias.

Polipo gigante gastrico

Lesion polipoide gigante de base amplia tubulovellosa con focos de adenocarcinoma vista inicialmente en la endoscopia y confirmado su hallazgo en la TAC . Observamos aqui tambien la pieza quirurgica de la lesion resecada.

Anemia y Angiodisplasias Gastricas

Son lesiones planas , rojo hematico, de bordes irregulares que sangran de forma cronica y en ocasiones generan sangrados agudos llevando a la anemia. Se pueden controlar con inyeccion vasconstrictora mas coagulacion monopolar o facilmente con Argon Plasma.

Otro aspecto tomografico de lesion tumoral del Colon Derecho

En TAC se observa un engrosamiento severo de las paredes colonicas del colon ascendente que luego en la colonoscopia y cirugia se diagnosticaron como adenocarcinoma de colon.

Enfermedad Diverticular

En la Tomografia Axial Computarizada - TAC , Observamos formaciones diverticulares (sacos diminutos) cortados en su eje transversal.

Debemos recordar que sus sintomas son semejantes a los del Colon o Intestino irritable y que esta enfermedad no degenera en cancer de colon.

Cancer Gastrico Aspecto macroscopico durante Cirugia

En esta vista intraoperatoria , se observa un estomago infiltrado por un adenocarcinoma (previamente confirmado en la endoscopia).

El estomago se observa tubular y rigido. Ademas las areas blanquecinas observadas hacia la parte superior constituyen infiltracion de la pared gastrica por tumor.

Por la curva menor (o sea el lado izquierdo de la foto) se observa de aspecto nodular dado el compromiso tumoral de la grasa y los ganglios perigastricos de esta region.

Neumotorax en la Unidad de Terapia Intensiva

Paciente que desarrolla insuficiencia respiratoria aguda luego de realizarle horas antes una traqueostomia.En la radiografia se observa un Neumotorax Bilateral.

Cancer de colon derecho - Aspecto Tomografico

En el corte del TAC contrastado se observa un Colon Derecho con engrosamiento importante de sus paredes que dificulta el paso del medio de Contraste.

Cancer Gastrico Antral

En el corte tomografico contrastado se observa un engrosamiento y una obstruccion distal a nivel del antro del Estomago. Se observa un retroperitoneo libre de lesiones.

Cancer de Colon derecho

Otra vista de lesion tumoral tipo adenocarcinoma , que retrae la luz colonica generando deformidad del colon derecho. A la derecha se observa el ileon arriba y apendice abajo.

Cancer de Colon Derecho

Generalmente la triada clinica consiste en:

1) Anemia
2) Hipoalbuminemia
3)Perdida de peso

En la foto se observa el apendice y el sitio de retraccion provocado por una Adenocarcinoma de Colon confirmado por Patologia